(서식) 의료영상장비 시험 서비스 신청서

의료영상장비 시험 서비스 신청서
의뢰자	기관명				대표자
	기관 사업자번호				담당자
					부서/직위
	주소		( - )
	전화				메일
	휴대폰				팩스
제품정보	품목		𝍲 품목명: 𝍲 알 수 없음 ( )		제품명
	등급		𝍲 1등급 𝍲 2등급 𝍲 3등급 𝍲 4등급 𝍲 알 수 없음
개발단계	𝍲 제품기획 𝍲 설계 𝍲 S/W 구현 𝍲 Mock-up 𝍲 시작품(프로토타입) 𝍲 시제품(허가 전) 𝍲 시판 중 𝍲 기타:
시험목적	𝍲 제품개발 𝍲 시제품 제작 𝍲 인허가 획득 𝍲 성능/시험검사 𝍲 안전성 검증 𝍲 특허출원 𝍲 논문/연구 𝍲 기타:
시험개요	※ 연구계획서 사전 제출 및 연구 결과보고서 사후 제출 필수
시험 수행자	𝍲 의뢰기관 소속 𝍲 분당서울대학교병원 지원(영상의학과 의료진 자문) 𝍲 기타:
시험 희망기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일					예상 소요기간		𝍲 개월 𝍲 일
장비입고 예정일	20 년 월 일 ※ 장비의 입고는 시험실 인허가 완료 후 가능. 인허가는 의료기기연구개발센터 수행
상담일정	𝍲 센터 방문 희망일정: 20 년 월 일 시 𝍲 관계없음 𝍲 기타:
센터 서비스 연계신청	𝍲 연구장비 대여 서비스 𝍲 의료영상 화질평가 서비스 𝍲 사용적합성 시험 서비스
비고
※ 의료영상시험실의 무료 지원 시 의료기기연구개발센터가 수행중인 사업 과제 성과로 활용되기 위해서 연구계획서, 결과보고서, 논문 등에 사사문구를 반드시 표시하여야 함. 표기 불가시 유료 전환함. (사사문구의 내용은 이용절차 참조)
위와 같이 의료영상장비 시험 서비스 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 분당서울대학교병원 의료기기연구개발센터장 귀하
접수일자		20 년 월 일		접수번호